Ландмарк историја случаја: пример писања

У Русији, концепт "историју болести" је позната још у 18. веку. Историја (од грчке пресуде, одлуке.) - мишљење љекара: на здравље пацијента, симптоми болести, његовим узроцима, дијагностици, иницијални третман и њеним резултатима. Историја случај је обавезан документ бизнис медицински документ о томе и да ће бити речи у овом чланку, који ће бити разматран његов врсте, услови, израду и предложак.

vrste епицрисис

Мишљење о резултатима третмана је када пацијент се опоравио и био је отпуштен кући долецхиватсиа ово историја болести се зове - Дисцхарге. У то даје препоруке за даље управљање пацијента. На пост-мортем пацијенти су били мртви епицрисис, при чему је узрок смрти утврђен. У одређеним интервалима током болести, обично сваких 10-14 дана је додатни историја болести, која је добила име - обележје историја болести.

Историја болести се врши сваки дан. Трећег дана болести или ако је пацијент у болници дуже од десет дана или треба да се пренесе на другог доктора, испуњеној историји обележје случај, који описује стање пацијента, сврха дијагностичких медицинских мера. Опис може да варира у зависности од тога шта фоллов-уп се попуњава, на тежини пацијента болести, инсталиран или не дијагностикује.

uslovi

• Ако је дијагноза није, у епицрисис расправља о корпорацијски дијагнозу, дијагностичке кораке за потврду.
• Ако је дијагноза је већ инсталиран, он описује стадијум болести, њене прогнозе. Описује жалбе пацијента, лабораторијске и друге дијагностичке процедуре.
• Касније-стаге епицрисис описује ефикасност лечења, дозу основних лекова, промене у терапији. Детерминед даље тактику лечења пацијента.
• У тешком току болести, овај документ је направљен по потреби и чешће.

главни

У ствари, историја болести резимира поред стадијум болести и предлаже даље акције. Историја случај - је способност да се дају информације о пацијенту међу медицинским установама. Посебно строго прате пренос података са пацијентима који су открили туберкулозе, рака, менталне болести, сексуално преносивих болести, кардио-васкуларних обољења.

пример

Ево како да заврши у значајној историју болести - пример писања.

20.03.11. К.Д.А. пацијент, 6 година, место становања је са дијагнозом цирозе јетре. Упућен је Гастроентерологицал одељењу ЦСТО Москви, где је дијагноза није потврдио, трансформацији в.порте, спленомегалија је пронађен. Он је пребачен у Министарству пољопривреде №2 ЦСТО за даље испитивање и лечење. Он је признао да је 05.03.11. Стање умерене тежине. Активни јетре није опипљива, слезине 6 цм. Ан. урин нормално, ср. Блоод - ББ - 112 језеро. - 3.4, хм. - 4.2, МП. - 70, формула у норму. Б \ к Блоод - сви показатељи су нормални. УЗГД: ливер без битних структуралних промјена, зидови портала слива густог 108х60 мм, пролиферација везивног ткива, панкреас: 16х15х18 мм, слезина се повећава, 124х46 мм. Трансформација в.порте. ЕГД: у ц \ и н 3 \ 3 4 једњака вене одређен: 3,3,5,6 мм Цианотиц, напета, са више чворова, са преласком на скуп у желуцу. Закључак: АА 4 степени. Гастро. ЦТ ангиограпхи: супериор мезентеме Виенна 8 мм, експанзионе интрахепатичне жучних путева 5 и 10 мм. Дијагноза се потврђује.

16.03.11г. је извршена операција "Ревизија лево огранак в.порте. Форматион спленитис-ренални анастомоза сиде-то-сиде. Везивање левог гонадалних вене. " : Н / а рок је компликован право једностране лобар упале плућа. Спроведена антибактеријска, инфузије терапија. Н / о цонтрол (3 п / ноћ): Ан. Урин - нормалан крвни: ББ - 118 језеро. - 7.6, хм. - 4.4, МП. - 160, формула је у реду. Д \ к блоод: протеин - 62 г / л (нормал 60) 35 Албумин (стопа 35 г / л), билирубина 18.9 (норма 14 мицромоле / литар), АЛТ - 63 (стопа до 45 ИУ / л), остали показатељи су нормални.

То заказана за 9-10 дана након операције да се уклоне шавова, да ЕГД. Када су позитивна динамика припреме за пражњење.

Епицрисис (пример горе) пацијента апотека

То је био пример организовало епицрисис пацијента лежи у болници. Али и даље постоји историја обележје случај у амбуланту пацијента. Ова историја случаја је потребно да пратите ефективност профилактичке лекарском прегледу. Клиничко испитивање је потребно да се побољша здравље становништва, да унаприједи ефикасност. Клиничко испитивање да буде као здраве особе: труднице, деца, студенти, запослени у компанијама са опасним радним условима, особе у блиском контакту са становништвом (прехрамбена индустрија радника, здравствених радника, итд), као и болује од било које болести.

фазе клиничког испитивања

• Клинички преглед подразумева 3 фазе.
• Је обавезан рутинске инспекције у предузећима или амбуланта испита (деца, ученици), како би се проценило стање здравља, да се идентификују што је могуће раније било патолошких процеса.
• Стално вршење надзора над људима, узети на рачун у амбуланту. Трајање посматрања зависи од природе болести и креће се од једног месеца до краја живота пацијента.
• Анализа диспанзеру. На крају сваке године, лекар попуњава предмет историја у значајној пацијента у амбуланту. Он је састављен у два примерка: један у табели амбулантном пацијента, а други - на посебном обрасцу, који се даје Завод за статистику за централизовано обраду података лекарском прегледу, који процењује њену ефикасност.

шаблон

То је оно што би требало да буде историја обележје случај: шаблон који мора бити присутни такви предмети од:

• Презиме, име, датум рођења, колико пуних година, место становања.
• Одмота разумну дијагнозу.
• жалбе пацијената.
• Историја болести.
• Почетни услов пацијента.
• Лабораторија и други тестови.
• Консултације са стручњацима.
• Шта третман је спроведена. Да ли је спроведена превенција болести. Ако обавља било какве операције, она описује ток операције него анестезијом, ток болести. Како је здравствено стање пацијента, смањити или повећати број погоршања и променио број дана инвалидитета.
• Процена се врши (побољшање, пропадање, без промена).

Епицрисис дат за потписивање поликлиника одељење главе.

закључак

Сва деца треба да буду прегледани од стране лекара сваке године, и на 1 годину, 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16 и 17 година носио Деепер диспанзер. На 18 оријентир историја болести је направљен у преводу на човека који је одрастао у дечјим клиникама код одраслих.

Тако је историја болести обележје је састављен за сваку особу, почевши од његовог рођења и представља обавезујући документ било које особе, у медицини, је изједначен са пасошем. Према томе, студирао историју болести, са којом пацијент тражи медицинску помоћ.

Вреди каже да је историја болести се назива "картица" људи, да је са овим именом свима са којима се суочавају.