АЦС - акутни коронарни синдром

ИИИ Самородскаиа,

Професор, доктор медицинских наука

акутни коронарни
синдром

Мултидисциплинарни тим одлучи

Користећи модерне методе лечења акутног коронарног синдрома (АЦС)
- израз који означава било коју групу клиничких знакова или симптома
омогућавајући ацуте инфаркта миокарда (МИ) или нестабилна
ангина пекторис, даје наду за значајно смањење у болници
морталитет и побољшавају прогнозу у дугорочном периоду.

Пре неколико година, истраживања и међународне трендови су
сумира Алл-Руссиан Научног друштва за кардиологију у руским препорукама о дијагнози
и лечење пацијената са инфарктом миокарда са СТ-елевацијом (2007), без СТ елевације и нестабилне ангине (2006). У 2010. години, објавила Европска препоруци
Удружења кардиолога (ЕСЦ) на избору метода реваскуларизација миокарда, националних смјерница за управљање пацијената са АКС у Аустралији
Велика Британија, резултати међународна
консензус о управљању пацијената са АКС. 2013.
америцан срце
Друштво (АЦЦФ / Аха) је ажуриран
препоруке за управљање пацијената са АКС
СТ сегмента надморска висина.  

Одлука о тактици
Управљање пацијент у АЦС као узвишење тако без СТ-сегмент елевације није увек јединствено једноставно, често захтева мултидисциплинарни учешће
тим стручњака на основу клиничких смјерница, тока болести, старости пацијента, услови
стало. Истовремено, код свих пацијената са сумњом АКС
морају обављати електрокардиограм (у одсуству
промене или сумњиве податке потребне понавља интервале снимања 15
-30 минута, у зависности од клиничког стања пацијента), као и могући нивои студија
срчани ензима, сматра обавезно употреба аспирина. у
Све препоруке су пожељна ендоваскуларног технике
реваскуларизација миокарда у присуству искусног квалификованог особља.
Фибринолитичка терапија (као први корак у збрињавању пацијентима са АЦС са СТ-елевацијом) остаје релевантан у оваквим ситуацијама,
када је немогуће да се изврши стентингу
за 120 минута после
појава бола (у одсуству контраиндикација и уколико пошто бол био не више од
12 сати). Када АЦС без подизања фибринолитичку СТ сегмент
терапија се не примењује.

Ако је ризик од срчаног удара и / или његов
хигх компликације

učesnici
стварање професионалне савете у Европи, САД сматра да примени
коронарна ангиографија у року од 2 сата од тренутка пријема
се препоручује уколико пацијента са нападом ангине на медицинско образовање
лечење симптоми нестану или понављати
ангина пекторис приметио динамичне промене СТ сегмента, који указују на развој оштећења
или инфаркта миокарда; хемодинамска
нестабилност, значајне вентрикуларне аритмије. Перформинг ангиографију (с касније
реваскуларизација) за 24 сата након пријема пацијента у болницу са АЦС се препоручује у случају високо
ризик од инфаркта миокарда, опасне по живот
компликације и смрт. Слично време коронарне ангиографије се препоручује у
Када је то потребно диференцијалне дијагнозе АЦС са другим
Ургентна стања (плућна емболија, сецирање
аорте). У случајевима акутног коронарног синдрома без сегмента СТ лифт на ниским ризиком по живот
компликације и смрт током хоспитализације
третман, али упорне симптоми ангине и / или исхемија индукована
током теста оптерећења, коронарна ангиографија затим реваскуларизација на
потребно и могуће је препоручљиво да се спроведе у датом периоду
хоспитализација у року од 72 сата након пријема. у
ако је пацијент примљен у здравствену установу, где је немогуће
изврши коронарна ангиографија, она преноси на одговарајућу болницу (нпр
Регионални Васкуларни центар).

заједнички
сматрао тактика стента (лек-обложене стент
или необложена) са артеријском тромбоекстратсиеи повезани инфаркта (ат
потребно), а АЦС Ц дизања
СТ сегмента
без обзира имплементације и дејство фибринолитичке терапије (према
Препоруке из 2013. АЦЦ после фибринолитичке терапије се препоручује да врши
Екипа ФЦТ и стента није раније него
2-3 сати). Уколико ц-сегмент елеватион акутног коронарног синдрома СТ осим инфаркта артерије, постоје озбиљни
стенозе у другим артеријама, њихова хитна стента се врши само
за оне са тешком срчаном инсуфицијенцијом и / или кардиогеног шока. u другим
случајеви касни стента се врши - потребу за и тајминг
одлучио након стрес тестови пре испуштања пацијента из
болница. Према препорукама стручњака из САД 2013, без стента
Премаз се пожељно користи у случајевима када пацијент има
болести и стања са високим ризиком од крварења, великом вероватноћом,
да пацијент не придржава у року од годину дана од двојног антиплателет режима
терапија, а вероватно је да изврши накнадну операцију
операције. Надаље, препоруке показује да је ц-сегмент елеватион АЦС СТ стента након 24 часа од тренутка њеног
Развој није приказана у случајевима 1-2 васкуларне лезије у одсуству
знаци очување исхемије миокарда. У ретким случајевима (под одређеним
ситуације) врши ангиопластике.

Одлука о начину реваскуларизације код пацијената са акутним коронарним синдромом без СТ сегмента пораст, ау АЦС ц СТ елевацијом, али у одсуству
коронарна локална сужавање коронарних артерија, дефинитивно "крив" у
АЦС или има виаесудовне болести, у којима примена
Стента је технички немогуће или ризик који превазилази капацитет
корист је примљен од стране неколико експерата (кардиоваскуларни хирург,
кардиолог, специјалиста у области
Ендоваскуларни дијагноза и лечење) са
клиничка, ангиографска подаци резерва дробниј протока,
очекивани дугорочни прогноза.

Лекови подршка
обавезно

Када АЦС са СТ елевацијом многи стручњаци сматрају да садашњи тактика пацијената у
То у великој мери зависи од здравственог система у земљи
(Регион) да обавља примарну Ендоваскуларни интервенције (без претходног
тромболиза) током 2 х на развоју клиничких симптома код пацијента.

Ако се очекује да време од првог контакта са пацијентом
медицинско особље пре обављања коронарне ангиографије ће бити више од 2
сати, болесници
(У одсуству контраиндикација) мора обављати тромболизом витх
након испоруке на клинику за обављање ангиографије и реваскуларизације
миокарда унутар 3-24 сати. У тим случајевима, ако је позадина тромболизом
СТ елевација задржали више од 50% од почетног нивоа и / или ретростерналних
бол, пацијент показује хитну коронарну ангиографију. Ако успе,
тромболиза коронарна ангиографија и реваскуларизација (ако је назначено) могу
обавити у року од 24 часа. Препоруке наводи да
реваскуларизација може побољшати прогнозу и његово спровођење кроз 24-60
сати након појаве клиничких симптома, али само у оним случајевима у којима
Постоје рецуррент ангина и / или исхемија миокарда откривена током
инструментал студије.

напоље
У зависности од врсте АЦС и методе реваскуларизацију је обавезно
суппорт лек, који укључује антиагрегационе
антиагрегационе терапија, бета-блокатори терапија, инхибитори ангиотензин конвертујућег
ензим, статини. терапија лековима је индивидуално
У зависности од облика АЦС озбиљности присуство сопутсвуиусцхие патологије.
Ова публикација ће се фокусирати само на антиплателет терапија,
пратеће методе миокарда реваскуларизације.

Сегмент елеватион АЦС без С Т

такви случајеви Ендоваскуларне методе реваскуларизационе
именован "двоструку 'антиплателет терапија која укључује орални
ацетилсалицилна киселина (АСА) и цлопидогрел (ор Прасугрел ор
тикагрелор). АСА је додељен првој прима 150-300 мг (250-500 мг или у облику
ин / у болусу) праћен дози утовара дозе 75-100 мг / дан
600 мг клопидогрел (што раније) праћено давањем 75
мг / дан за 9-12 месеци прасугрела - почетна доза 60 мг, а затим
узимајући 10 мг / дану, или тикагрелор - 180 мг почетна доза, затим
узимајући 90 мг 2 пута дневно. Индикације за даљу употребу
инхибитори ГПИИб-ИИИа Сматра се да са високим ризиком од интрацоронари тромбозе код пацијената подвргнутих ангиопластике и / или стентингу
коронарне артерије.

препоруке НАЈС (УК) наводи да
Пацијенти са високим ризиком од кардиоваскуларних догађаја (пројектовано 6 месеци
морталитет од 3%) и подвргнут коронарне ангиографије и реваскуларизације
у року од 96 сати од времена пријем рутина приказани
именовање ептифибатида или тирофибан. Абциксимаб је именован као терапија,
пратећи Ендоваскуларни реваскуларизација уколико не
Могућност да одреди и друге инхибиторе ГПИИб-ИИИа. Треба напоменути да је у
За разлику од НАЈС Гуиданце (УК) препорука
Европско удружење кардиолога "предност" је дат абциксимаб (разред
индикације И), у исто време за ептифибатида
или тирофибан Сет Цласс ИИа.

Избор и доза
антикоагуланси да обавља ангиографија
реваскуларизација код пацијената без АКС
лифтинг СТ сегмента одређује на основу
Стратификација ризика од тромботички, исхемијске и хеморагијске компликације. На врло високим ризиком
исхемијске догађаје (на пример, када хемодинамска нестабилност ватростални опасне по живот аритмије) пацијент
испоручује директно са Кс-зрацима који се додељен
нефракционисаног хепарина (УФХ) ас / у болус 60 У / кг са накнадним
инфузије током реваскуларизације у вези са двоструко
антиагрегационе терапија. У високом ризику од крварења може да се користи
монотерапија Бивалирудин болус 0,75 мг / кг праћено инфузијом 1.75
мг / кг / х. За пацијенте са просечним ризиком од исхемијских догађаја (на пример,
стабилни хемодинамика, али позитиван тест тропонин, релапсни
ангина, динамичне промене у сегменту СТ), која је заказана за инвазивним процедурама 24-48
сата после могућности лечења постоје пре коронарне ангиографије
Планирано Ендоваскуларне реваскуларизација миокарда:

• За пацијенте <75 година

Нефракционисаног хепарина 60 У / кг у облику на / у болус,
онда инфузија под контролом активираног парцијалног тромбопластинског времена
(АПТТ) ор енокапарина 1 мг / кг с.ц. к 2 дневно или Фондапаринук 2,5 мг / дан
Бивалирудин субкутано или 0.1 мг / кг као / у болуса праћену инфузија
0,25 мг / кг / сат

• За пацијенте ≥75 година

Нефракционисаног хепарина 60 У / кг у облику на / у болус,
затим инфусион под контролом АПТТ

Или енокапарина 0.75 мг / кг к 2
Фондапаринук дан или 2,5 мг / дневно субкутано или Бивалирудин 0,1 мг / кг као
И / болус, иза чега инфузијом 0.25 мг / кг / х.

у
пацијенти са малим ризиком од кардиоваскуларних догађаја (без повећања
тропонина и СТ промене сегмент), конзервативнији планирано
лијечење и додељен фондапаринукса (2,5 мг / дневно субкутано) ор енокапарина (1
мг / кг с.ц., 2 пута дневно код пацијената ≥75 година - 0,75 мг) и нефракционисаног хепарина (60 У / кг
као иу / болуса, а затим преко инфузије под контролом Аптт).

АЦС са СТ елевацијом  

u овом
клиничка ситуација је додељен "двоструку" АЦК антиплателет терапија (150-300 мг орално или
250-500 мг ас / у болуса праћену давањем 75-100 мг / дан) и Прасугрела
(60 мг почетна доза праћена давањем 10 мг / дан), или тикагрелор (почетна доза од 180 мг
праћено давањем 90 мг 2 пута дневно) или клопидогрел (пуњење доза 600
затим администрације
75 мг / дан). Препоруке из Европског удружења кардиолога, каже да
Прасугрел анд тикагрелор клопидогрел ефикаснији у смислу смањења
фреквентни комбиновани исхемични ендпоинтс и стент тхромбосис код пацијената
МИ Елеватион Ст, а не повећава ризик од
тешка крварења. Према препорукама АСС 2013. није Прасугрел
Она препоручује пацијентима са
историја можданог удара или ТИА. У случају да пре уласка у
здравствена установа за обављање коронарна ангиографија и стентинга пацијента
фибринолиза извршена и било је мање од 24 сата, а за исти период нису користили
клопидогрел (Прасугрел), а затим цлопидогрел почетна доза је 300 мг,
Прасугрел је 60 мг.

Са високим ризиком
интракоронарна тромбоза, заједно са двоструким антиплателет терапија
Она препоручује коришћење инхибитора ГПИИб-ИИИа (абциксимаб / в болус 0,25 мг / кг праћено инфузијом 0.125 мг / кг / мин до
максимални ниво од 10 мг / мин за 12 сати.). Тренутно не постоји
убедљив доказ веће ефикасности инхибитора ГПИИб-ИИИа када се користи у
прехоспитално или пре катетеризације.

као
УФХ антикоагулација терапија се користи (у / в болусу 60 У / кг у комбинацији са инхибитором ГПИИб-лила или / болус 100 У / кг без
ГПИИб-ИИИа) инхибитор. Бивалирудин као монотерапија уместо УФХ у комбинацији са инхибитором ГПИИб-ИИИа по препоруци АЦЦ 2013
Она препоручује пацијентима са високим ризиком од великог крварења (болус 0.75 мг / кг праћено инфузијом 1.75
мг / кг / сат); Истовремено, Фондапаринук се не препоручује због високог ризика
катетер тромбоза.

Према саопштењу следи из
болница два антиагрегационе терапија се користи у трајању од најмање 12 месеци.

Посебну пажњу треба посветити комбинације
цлопидогрел анд инхибитори протонске пумпе, обично користе за превенцију
гастроинтестинално крварење. Према консензусу радне групе за спречавање тромботичких
и хеморагијске компликације ИЦСИ комбиноване употребе лекова пацијентима
низак ризик од ГИ крварења није приказана, њихова истовремена примена треба да се индивидуално на основу
узимајући у обзир користи и ризика. само
ИЦП лекови из групе - пантопразола - а не "конкурент" клопидоглелиа
за изоензима ЦИП2Ц19. С друге стране
не висококвалитетни клиничка испитивања процену ефекта зглоба
примени пантопразола и клопидогрел
да се смањи ризик од кардиоваскуларних истовремено и хеморагични
компликације. Алтернативно ППИ може Х2 блокатори рецептора - фамотидин, ранитидин.

рутина лекови
терапија

Бета-блокатори су додељени у првих 24 сата од тренутка свих пацијената са АКС
у одсуству срчане инсуфицијенције са ниском излазном синдромом,
кардиогени шок и стандардне контраиндикације за кориштење ове групе лекова.
Улаз бета блокатори настављена током периода хоспитализације и после
изјаве.
АЦЕ инхибитори су именовани
Сви пацијенти са предњим инфарктом миокарда, ејекциона фракција мања од 40% у одсуству
контраиндикације. Ако постоје контраиндикације за инхибитори АЦЕ користе блокатора
ангиотензин ИИ рецептора. антагонисти
алдостерона индиковано код пацијената са срчаном инсуфицијенцијом симптоматске
и / или присуство дијабетеса. Продужена употреба свих статина приказан
пацијенти са АЦС (контраиндикације).